Fiche de Révision : Causalité, Risque et Facteurs de Risque en Médecine

Introduction : Comprendre la notion de causalité en épidémiologie

La causalité en épidémiologie et en médecine désigne la relation de cause à effet entre un facteur F (exposition) et une maladie M . Dans un modèle de déterminisme pur, cette relation est dite causale si toute modification du facteur F entraîne un changement de la maladie M dans un système stable.

Deux spécificités fondamentales caractérisent cette relation :

• Spécificité de la cause : F est la seule cause de M .
• Spécificité de l’effet : M est le seul effet de F .

Cette définition stricte, cependant, est souvent difficile à appliquer en pratique, notamment pour les maladies chroniques multifactorielle.

I. Modèles de causalité : Du déterminisme pur au modèle probabiliste

1. Causalité stricte et tableau de contingence

La relation causale peut être illustrée par un tableau de contingence 2x2 :

• F est une cause nécessaire et suffisante si B=0 (aucun exposé non malade).
• F est une cause suffisante si B=0 .
• F est une cause nécessaire si C=0 .

2. Cas des maladies infectieuses, parasitaires ou carentielles

Selon les postulats classiques de Henlé-Koch, le déterminisme pur repose sur trois conditions :

1. L'agent causal doit être présent dans chaque cas de la maladie (cause nécessaire).
2. Il ne doit être présent dans aucune autre affection (spécificité de l’effet).
3. Après isolement, il doit induire la maladie chez un animal sensible (condition suffisante).

Exemples : tuberculose, scorbut.

Dans ces cas, l’agent causal (microorganisme ou carence) est une condition nécessaire et une cause forte. La prévention repose souvent sur l’action directe sur cet agent causal. Toutefois, la présence de porteurs sains ou la variation de virulence montrent que ces critères ne sont pas absolus.

L’environnement (biologique, physico-chimique, social) et l’hôte (facteurs génétiques, immunisation, comportement) modulent l’effet de l’agent causal.

3. Cas des maladies chroniques non infectieuses

Exemple : maladies cardiovasculaires.

Ici, il n’existe pas de cause nécessaire unique. La causalité est multifactorielle : plusieurs facteurs causaux interagissent pour former des causes suffisantes. L’effet de chaque facteur dépend du niveau des autres facteurs.

Dans ce contexte, la notion de risque est centrale : il s’agit de la probabilité de survenue d’un problème de santé dans une population.

II. Facteurs de risque : Définition probabiliste et classification

1. Définition probabiliste

Un facteur F est un facteur de risque pour une maladie M si l’exposition à F modifie la probabilité d’apparition de M :

P(M|F) \neq P(M|\overline{F})

• Facteur nuisible si P(M|F) > P(M|\overline{F})
  Exemples : tabac, alcool.
• Facteur bénéfique si P(M|F) < P(M|\overline{F})
  Exemples : activité physique, consommation de fruits et légumes (pour l’athérosclérose coronarienne).

2. Classification des facteurs de risque

• Facteurs endogènes (liés à l’hôte) : âge, facteurs génétiques, maladies, comportements (alimentation, activité physique, toxicomanies).
• Facteurs exogènes (liés à l’environnement) : facteurs physiques, chimiques, biologiques, socio-économiques, psychologiques.

III. Établir la causalité en médecine : méthodes et critères

1. Approches méthodologiques

a) Expérimentation

La méthode la plus fiable consiste à comparer l’incidence de la maladie dans deux groupes semblables, dont un exposé au facteur F . Cette approche permet une imputation causale formelle, notamment dans les essais thérapeutiques contrôlés (exemple : groupe placebo vs traitement).

b) Observation

En épidémiologie de population, l’approche expérimentale est souvent difficile. La causalité ne peut être démontrée formellement, mais une accumulation de preuves peut être obtenue par des études observationnelles.

2. Critères de Bradford Hill (1965)

Austin Bradford Hill a proposé neuf critères pour évaluer la probabilité d’une relation causale entre un facteur et une maladie. Ces critères sont répartis en deux catégories :

Critères internes à l’étude

1. Existence d’une association statistique entre exposition et maladie.
2. Force de l’association (intensité du lien).
3. Relation dose-effet : augmentation de l’effet avec la dose d’exposition.
4. Chronologie : l’exposition doit précéder la maladie.
5. Diminution de l’incidence de la maladie lorsque l’exposition est supprimée ou réduite.
6. Spécificité : relation spécifique entre exposition et maladie (parfois discutée).

Critères externes à l’étude

1. Concordance : constance et reproductibilité des résultats dans différentes études.
2. Plausibilité biologique : existence d’un mécanisme physiopathologique connu.
3. Compatibilité avec expérimentations : cohérence avec les données expérimentales in vitro et chez l’animal.

Aucun critère seul n’est suffisant, mais leur accumulation renforce la preuve causale.

3. Synthèse du processus d’évaluation de la causalité

[Diagramme]

IV. Études des facteurs de risque : Deux grandes approches

1. Étude d’une maladie et recherche de ses facteurs

On part d’une maladie M et on identifie les facteurs qui la favorisent. Par exemple, pour l’infarctus du myocarde, plusieurs facteurs de risque sont connus :

• F_1 = Tabac
• F_2 = Hypertension artérielle
• F_3 = Hypercholestérolémie
• F_4 = Obésité
• F_5 = Sédentarité

Cette approche permet de définir une population à risque, facilitant la surveillance et la prévention ciblée.

2. Étude d’un facteur et de ses effets multiples

On part d’un facteur F et on étudie les maladies qu’il favorise. Par exemple, le tabac est associé à plusieurs maladies :

• M_1 = Infarctus du myocarde
• M_2 = Cancer des bronches
• M_3 = Cancer ORL
• M_4 = Cancer de la vessie
• M_5 = Bronchite chronique

Cette approche utilise souvent des études exposés/non exposés pour évaluer les risques relatifs.

V. Exemple concret : Tabac et cancer du poumon

1. Données épidémiologiques

De nombreuses études internationales montrent une forte association entre tabagisme et cancer du poumon, illustrant parfaitement les critères de Hill.

Ces chiffres illustrent la force de l’association et la relation dose-effet entre tabac et cancer du poumon @docCOURS_2_MOMAS_251125_090737 (1).pdf.

2. Application des critères de Hill au tabac et cancer du poumon

[Diagramme]

• Association statistique forte : tabac et cancer du poumon sont fortement liés.
• Force de l’association : risque relatif très élevé chez les gros fumeurs.
• Relation dose-effet : plus la consommation augmente, plus le risque augmente.
• Relation temporelle : exposition au tabac précède la maladie.
• Suppression du facteur : arrêt du tabac diminue l’incidence.
• Constante et reproductibilité : association retrouvée dans de nombreuses études internationales.
• Plausibilité biologique : substances cancérigènes du tabac provoquent des mutations cellulaires.
• Compatibilité avec autres données : expérimentations animales et in vitro confirment les effets.

Conclusion : Points clés à retenir

• La causalité en médecine est un concept complexe, oscillant entre déterminisme pur et modèle probabiliste.
• Les maladies infectieuses illustrent souvent un déterminisme pur avec des causes nécessaires et suffisantes, tandis que les maladies chroniques sont multifactorielle.
• Un facteur de risque modifie la probabilité de survenue d’une maladie, pouvant être nuisible ou bénéfique.
• L’établissement de la causalité repose sur des critères rigoureux (Hill) et des méthodes expérimentales ou observationnelles.
• L’exemple du tabac et du cancer du poumon illustre parfaitement l’application de ces critères et la démarche épidémiologique.
• La compréhension des facteurs de risque et de la causalité est essentielle pour la prévention et la santé publique.

Citation obligatoire :
*Cette synthèse est basée sur les notions essentielles développées dans *@docCOURS_2_MOMAS_251125_090737 (1).pdf et @docCOURS_2_MOMAS_251125_090737 (1).pdf.