Stratégie de diagnostic devant une toux de l'adulte
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Fiche de Révision – Stratégie de diagnostic devant une toux de l’adulte
Introduction
La toux est un symptôme très fréquent en médecine, définie comme une expiration forcée, brusque et bruyante résultant d’une stimulation des récepteurs sensitifs de la voie aérienne. Chez l’adulte, la toux peut révéler un large éventail de pathologies, allant d’affections bénignes à des situations graves.
Objectif : établir une démarche systématique et progressive pour identifier l’étiologie d’une toux afin d’orienter le traitement adapté.
1. Définitions importantes
Toux : réflexe de défense respiratoire consistant en une inspiration profonde suivie d’une expiration brusque, visant à éliminer les sécrétions ou corps étrangers des voies aériennes.
Toux aiguë : toux évoluant depuis moins de 3 semaines.
Toux subaiguë : toux entre 3 et 8 semaines.
Toux chronique : toux persistante au-delà de 8 semaines chez l’adulte.
2. Classification de la toux selon la durée
| Durée | Définition | Causes types principales |
|---|---|---|
| Aiguë (<3 semaines) | Souvent infectieuse | Rhinopharyngite, bronchite aiguë, pneumonie |
| Subaiguë (3-8 semaines) | Phase de résolution ou autre pathologie | Toux post-infectieuse, asthme, reflux gastro-œsophagien |
| Chronique (>8 semaines) | Exigence d’une évaluation approfondie | BPCO, asthme, RGO, effets secondaires médicamenteux (IEC), néoplasies |
3. Interrogatoire – Étape clé du diagnostic
L’interrogatoire vise à orienter vers une cause probable par la recherche de facteurs cliniques, environnementaux et personnels.
Points essentiels à interroger :
- Durée de la toux (aiguë, chronique)
- Caractère de la toux :
- sèche ou productive ?
- grasse, expectorations (couleur, odeur)
- diurne et/ou nocturne
- Signes associés :
- fièvre, dyspnée, hémoptysie, douleur thoracique, râles, sifflements
- Antécédents personnels :
- tabagisme, atopie, maladie bronchique, reflux gastro-œsophagien
- Traitements en cours (notamment IEC, ARA II)
- Exposition professionnelle ou environnementale
- Contact avec animaux, voyage récent
Exemple concret :
Une toux chronique dry, nocturne, chez un patient sous IEC oriente vers un effet secondaire médicamenteux.
4. Examen clinique
L’objectif est de confirmer ou d’orienter les hypothèses évoquées à l’interrogatoire.
Points clés de l’examen :
- Examen des voies aériennes supérieures (nez, oropharynx)
- Auscultation pulmonaire (râles, sibilants, diminution du murmure)
- Recherche de signes généraux (fièvre, altération de l’état général)
- Recherche d’adénopathies
- Examen cardiovasculaire (dispersion de causes)
5. Stratégie diagnostique selon la durée de la toux
5.1 Toux aiguë
Causes principales : infections virales (rhinopharyngite), bronchite aiguë, pneumonie.
- Si symptômes frustes et absence de signes de gravité → surveillance simple.
- Si signes respiratoires importants (dyspnée, fièvre élevée, expectorations purulentes) → radiographie thoracique + ECBU si suspicion d’infection bactérienne.
5.2 Toux subaiguë
Souvent considérée comme une toux post-infectieuse (persistance après une bronchite virale).
- Rechercher un asthme ou un reflux qui peuvent s’installer.
- Éventuellement un traitement corticoïde inhalé ou anti-reflux.
5.3 Toux chronique
La stratégie systématique vise à éliminer les causes les plus fréquentes dans l’ordre suivant :
- Tabac, arrêt conseillé impérativement.
- Causes bronchiques : asthme, bronchite chronique, BPCO.
- Reflux gastro-œsophagien (RGO).
- Causes médicamenteuses (IEC en priorité).
- Autres causes : néoplasies, pathologies cardiaques, affections interstitielles, infections latentes (tuberculose).
6. Examens complémentaires
| Examen | Indication principale | Apport diagnostique |
|---|---|---|
| Radiographie thoracique | Toux aiguë avec signes de gravité ou chronique | Visualisation de pneumonie, tumeur, syndrome interstitiel |
| Spirométrie | Toux chronique suspecte d’asthme ou BPCO | Mesure des débits ventilatoires |
| Fibroscopie bronchique | Suspicion de corps étranger ou cancer | Visualisation directe, biopsies |
| pH-métrie œsophagienne | Toux chronique avec signes de reflux | Confirmation du RGO |
| Test de provocation à la méthacholine | Asthme suspecté sans défaut spirométrique | Diagnostic d’hyperréactivité bronchique |
7. Arbre décisionnel global
[Diagramme]
Ce diagramme montre la démarche progressive d’évaluation, adaptée en fonction de la durée et présence de signes associés.
8. Exemples cliniques
-
Cas 1 : Homme 45 ans, toux sèche chronique, fumeur, sans fièvre. Spirométrie montre un VEMS/CVF <0.7 → diagnostic probable BPCO.
-
Cas 2 : Femme 30 ans, toux sèche nocturne, sous IEC → arrêt du médicament → disparition progressive de la toux.
-
Cas 3 : Toux productive fébrile avec expectorations purulentes et douleur thoracique → radiographie montre un foyer de pneumonie → traitement antibiotique.
9. Synthèse des points essentiels
- La durée de la toux conditionne prioritairement la démarche diagnostique (aiguë, subaiguë, chronique).
- Le diagnostic repose d’abord sur un interrogatoire précis et un examen clinique complet.
- Les causes les plus fréquentes de toux chronique sont : asthme, RGO, causes médicamenteuses, BPCO.
- Les examens complémentaires sont à adapter en fonction du tableau clinique : radiographie thoracique, spirométrie, fibroscopie, pH-métrie.
- La démarche est une démarche progressive visant à exclure d’abord les causes graves ou nécessitant un traitement rapide.
Conclusion
La toux chez l’adulte est un symptôme qui nécessite une démarche rigoureuse et méthodique. Le médecin doit savoir hiérarchiser les hypothèses en fonction du contexte clinique et adapter les examens complémentaires. La clé est un bon interrogatoire, suivi d’un examen clinique ciblé et d’investigations complémentaires choisies.
Pour approfondir, pensez toujours à relier symptômes et facteurs de risque à l’étiologie possible de la toux. Une démarche algorithmique favorise une prise en charge rapide et efficace.
