Fiche de Révision : Prise en charge du patient gériatrique et fragilité

Introduction

La population des patients gériatriques est en constante augmentation, impliquant une adaptation des pratiques médicales à leurs besoins spécifiques. La fragilité chez le sujet âgé est une notion clé qui influence la prise en charge clinique. Elle se caractérise par une diminution des réserves physiologiques, augmentant la vulnérabilité face aux stress (maladie, chirurgie, chute). Cette fiche propose une synthèse des principes fondamentaux pour comprendre et gérer efficacement les patients âgés fragiles.

1. Définitions clés

Patient gériatrique

Patient gériatrique : Personne âgée généralement de plus de 65 ans, présentant souvent plusieurs comorbidités, une modification des fonctions physiques, cognitives, et une vulnérabilité accrue aux événements de santé.

Fragilité

Fragilité : Syndrome clinique multifactoriel caractérisé par une diminution des capacités physiologiques et fonctionnelles, induisant un risque augmenté d’événements adverses (chutes, hospitalisations, dépendance, mortalité).

Syndrome de fragilité (selon Fried et al.)

Le modèle de Fried identifie 5 critères diagnostiques :

Perte de poids involontaire (>4,5 kg en 1 an)
Fatigue/exhaustion subjective
Faiblesse musculaire (test de la force de préhension)
Vitesse de marche lente
Activité physique réduite

Diagnostic : Présence de ≥ 3 critères = état de fragilité; 1-2 critères = état pré-fragile.

2. Évaluation de la fragilité

Une évaluation globale centrée sur quatre axes est recommandée :

Dimension	Outils d’évaluation	Objectifs
Physique	Test de marche (ex : TUG), grip strength	Identifier les déficits moteurs et fonctionnels
Cognitive	Mini Mental State Examination (MMSE)	Dépister les troubles cognitifs
Nutritionnelle	Mini Nutritional Assessment (MNA)	Détecter malnutrition ou risque de dénutrition
Psychologique	Geriatric Depression Scale (GDS)	Diagnostiquer dépression et détresse psychique

Exemple concret d’évaluation physique

Le test Timed Up and Go (TUG) mesure le temps nécessaire pour se lever, marcher 3 mètres, faire demi-tour et s'asseoir. Un temps > 20 secondes suggère une altération fonctionnelle importante.

3. Prise en charge globale du patient gériatrique fragile

La prise en charge doit être multidimensionnelle et personnalisée. Elle repose sur :

A. Approche multidisciplinaire

Médecin gériatre, infirmière, kinésithérapeute, diététicien, psychologue, assistant social.
Coordination nécessaire pour harmoniser les interventions.

B. Objectifs principaux

Maintenir ou améliorer l’autonomie
Prévenir les complications (chutes, infections, dénutrition)
Traiter les comorbidités en tenant compte de la fragilité
Optimiser les prescriptions pour réduire la iatrogénie

4. Composantes spécifiques de la prise en charge

4.1 Gestion des comorbidités

Chez le patient fragile, la polypathologie est fréquente. Il faut :

Prioriser les affections ayant un impact majeur sur la qualité de vie.
Adapter les traitements pour éviter les interactions médicamenteuses et effets secondaires.
Éviter le surdiagnostic et le surtraitement.

4.2 Nutrition

La dénutrition aggrave la fragilité. La surveillance régulière doit porter sur :

Apports caloriques et protéiques
Hydratation
Traitement des troubles de la déglutition

Une prise en charge nutritionnelle peut inclure :

Enrichissement alimentaire
Supplémentation orale
Prise en charge des causes de dénutrition

4.3 Activité physique et rééducation

L’exercice physique, adapté au patient, stimule la force musculaire et prévient les chutes.

Programme personnalisé (renforcement, équilibre)
Intégration des séances de kinésithérapie

4.4 Prise en charge cognitive et psychologique

Suivi régulier de la cognition et de l’humeur
Soutien psychologique et social
Prévention et traitement de la dépression

5. Repérer et prévenir les complications

Les patients fragiles sont à risque de complications majeures telles que :

Chute : évaluer les facteurs de risque et instaurer des mesures préventives (aménagement du domicile, exercices d’équilibre)
Déshydratation : surveiller l’hydratation surtout en cas de fièvre ou troubles de la conscience
Iatrogénie : limiter les prescriptions inutiles; revoir régulièrement la liste médicamenteuse
Isolement social : facteur aggravant, impliquer la famille et les réseaux sociaux

6. Modèle décisionnel : prise en charge adaptée selon l’état de fragilité

Pour clarifier la démarche clinique, voici un diagramme simplifié de la prise en charge adaptée selon l’état du patient :

[Diagramme]

Ce diagramme montre l’importance d’adapter la démarche selon le degré de fragilité.

7. Outils mathématiques et scores utilisés en gériatrie

Exemple : score de fragilité selon Fried

Soit 5 critères [Formule] (valeurs 0 ou 1 selon absence ou présence du critère). Le score total est :

[Formule mathématique]

Exemple d'indicateur d'autonomie : Indice de Katz

Cet indice évalue la capacité à réaliser 6 activités de base (toilette, habillage, alimentation, continence, déplacement, transfert). Chaque activité est notée 0 ou 1 (dépendant/indépendant). Le score total [Formule] :