Allaitement maternel : bases, physiologie, troubles et prise en charge

L’allaitement maternel est un processus naturel et complexe qui joue un rôle essentiel dans la santé du nourrisson et de la mère. Cette fiche de révision propose une synthèse complète, allant des définitions et recommandations aux aspects physiologiques, en passant par les troubles fréquents et les spécificités du nouveau-né prématuré.

1. Introduction et définitions

L’allaitement maternel désigne l’alimentation du nouveau-né (0–28 jours) ou du nourrisson (1–12 mois) exclusivement avec du lait maternel, administré directement au sein ou par d’autres moyens (paille, tasse, seringue, biberon), selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

• Allaitement exclusif : le nourrisson reçoit uniquement du lait maternel, sans eau ni autre aliment.
• Allaitement partiel : combinaison du lait maternel avec d’autres apports alimentaires, classé selon la proportion de lait maternel dans les besoins :
  • Majoritaire : ≥ 80 %.
  • Moyen : 20–80 %.
  • Faible : ≤ 20 %.

2. Recommandations internationales et nationales

Recommandations OMS / UNICEF (2001)

• Allaitement exclusif pendant 6 mois.
• Poursuite de l’allaitement avec diversification alimentaire jusqu’à 2 ans et plus.

Diversification alimentaire

• Conseillée entre 4 et 6 mois pour réduire le risque d’allergies.

Programme National Nutrition Santé (PNNS 2019–2023) – France

• Accompagner les femmes avant, pendant et après l’allaitement.
• Promouvoir, initier et maintenir l’allaitement.
• Constat : la France présente un des taux d’allaitement maternel les plus bas d’Europe.

3. Contre-indications à l’allaitement maternel

• Galactosémie congénitale : maladie génétique rare entraînant une incapacité à métaboliser le galactose, avec toxicité neurologique, hépatique et oculaire. Le sevrage immédiat est nécessaire.
• Infection par VIH 1 et 2 : transmission possible par le lait maternel. Contre-indication en pays industrialisés sauf si charge virale indétectable et choix maternel éclairé.

4. Anatomie et physiologie de la lactation

4.1 Anatomie du sein

Le sein est une glande mammaire exocrine produisant et éjectant le lait.

• Alvéoles (acini) : unités de production et stockage du lait, tapissées de cellules épithéliales lactocytes, regroupées en lobules et lobes.
• Cellules myoépithéliales : entourent les alvéoles et, sous l’action de l’ocytocine, provoquent l’éjection du lait.
• Canaux galactophores : conduisent le lait des alvéoles au mamelon (4 à 18 canaux, en moyenne 9).
• Aréole et mamelon : riches en récepteurs sensitifs, stimulés lors de la succion.
• Tubercules de Montgomery : sécrètent des odeurs attractives pour le nouveau-né.

4.2 Mécanismes hormonaux maternels

• Prolactine (PRL), sécrétée par l’antéhypophyse, stimule la synthèse des composants du lait. La succion active les récepteurs aréolaires, envoyant un signal à l’hypothalamus qui libère prolactine (production) et ocytocine (éjection).
• Ocytocine, sécrétée par l’hypothalamus et stockée dans la post-hypophyse, provoque la contraction des cellules myoépithéliales, permettant l’éjection du lait. Elle est aussi impliquée dans les contractions utérines et le lien affectif mère-enfant.
• Progestérone inhibe la lactation pendant la grossesse en freinant la prolactine. Sa chute après la délivrance déclenche la “montée” de lait.

4.3 Contrôle de la lactation

• Contrôle central (endocrine) :
  • Prolactine → synthèse et sécrétion du lait.
  • Ocytocine → éjection du lait.
• Contrôle local (autocrine) : Feedback Inhibitor of Lactation (FIL), une glycoprotéine du lactosérum, freine la production en fonction du remplissage alvéolaire. Plus les alvéoles sont pleines, plus la production ralentit. Un vidage fréquent et complet stimule la production.

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5. Bénéfices de l’allaitement maternel

Pour l’enfant

• Réduction des infections gastro-intestinales, grâce à un microbiote favorable.
• Diminution des infections respiratoires hautes et basses.
• Moindre risque de dermatite atopique (eczéma).
• Réduction du risque d’obésité et de maladies cardiovasculaires.
• Protection contre le diabète de type 1.
• Meilleure neurocognition et développement psychomoteur.

Pour la mère

• Diminution des pertes sanguines post-partum, avec involution utérine plus rapide.
• Aménorrhée et effet contraceptif possible (méthode MAMA).
• Perte de poids plus favorable à long terme.
• Réduction du risque de cancer du sein (pré-ménopause) et de l’ovaire.
• Baisse du risque de diabète de type 2.
• Favorise le sevrage tabagique.
• Amélioration du bien-être, du repos et du lien mère-enfant.
• Économie : allaitement gratuit contre environ 500 € pour 6 mois de préparations artificielles.

6. Succion chez le nouveau-né prématuré

6.1 Développement de la succion et coordination SDR

• Vers 10 semaines d'aménorrhée (SA) : mouvements rapides et amples, rôle d’apaisement.
• Vers 12–14 SA : apparition de la déglutition.
• Entre 34 et 36 SA : maturation complète de la coordination SDR (succion-déglutition-respiration), proche de celle du terme.

Avant 32 SA, la coordination SDR est immature, rendant l’alimentation orale difficile voire impossible.

6.2 Succion non nutritive (SNN)

• Effet principalement réconfortant.
• Diminue douleur et stress.
• Facilite la transition alimentation sonde → orale.
• Favorise le péristaltisme intestinal.
• Réduit les épisodes d’apnées, de bradycardies et la durée d’hospitalisation.

6.3 Succion nutritive

• Plus lente et coordonnée que la SNN.
• Se met en place progressivement entre 32 et 37 SA.
• Dépend du comportement du bébé, de l’environnement et de la relation mère-enfant.

Chez le prématuré, la stimulation orale avec quelques gouttes de lait est recommandée pour activer le péristaltisme et favoriser le sevrage de la sonde nasogastrique (SNG).

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7. Première mise au sein et évaluation de la tétée

7.1 Principes pour la première mise au sein

Des études montrent que la coordination SDR est meilleure au sein qu’au biberon, avec moins d’apnées et meilleure stabilité cardio-respiratoire.

7.2 Évaluation d’une tétée

• Observer le comportement mère-enfant.
• Valoriser les capacités du prématuré.
• Harmoniser les pratiques au sein de l’équipe soignante.
• Identifier :
  • La prise correcte du sein.
  • La présence de déglutitions audibles.
  • Les signes de fatigue ou d’inconfort.
  • L’état de vigilance du bébé.

8. Troubles fréquents de l’allaitement maternel

Les difficultés liées à l’allaitement sont fréquentes mais rarement des contre-indications absolues. Une prise en charge adaptée permet souvent de poursuivre l’allaitement.

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8.1 Mamelons plats ou invaginés

• Le mamelon ne ressort pas (plat) ou se rétracte (invaginé), compliquant la prise du sein.
• Conduite : bonne technique de mise au sein (prise en sandwich), expression du lait avant tétée, tire-lait, bouts de sein en silicone.
• Risque accru de crevasses.

8.2 Vasospasme du mamelon

• Douleur et changement de couleur du mamelon (pâleur → cyanose → rouge/violacé) dus à une compression.
• Diagnostic différentiel : maladie de Raynaud.
• Conduite : améliorer la prise, protéger du froid, appliquer chaleur locale, allaiter dans un environnement chauffé.

8.3 Crevasses

• Fissures douloureuses du mamelon, parfois saignantes.
• Causes : mauvaise prise, engorgement, frein de langue court, menton fuyant.
• Stades (Dr Thirion) : douleur → gerçure → fissure → érosion.
• Conduite : correction de la prise, soins locaux (lait maternel, lanoline, compresses hydrogel), froid avant tétée, repos du sein si nécessaire.

8.4 Candidose mammaire

• Infection à Candida albicans, favorisée par antibiotiques, crevasses ou mastite.
• Symptômes mère : mamelon inflammatoire, brûlures, prurit.
• Symptômes bébé : muguet buccal, érythème fessier, douleurs à la succion.
• Conduite : traitement antifongique simultané mère-enfant, hygiène rigoureuse.

8.5 Engorgement

• Accumulation de lait et œdème dû à stase veineuse et lymphatique.
• Pression sur lactocytes diminue prolactine et ocytocine, inhibant l’éjection.
• Signes : seins tendus, douloureux, chauds, rouges, fièvre possible, difficultés à téter.
• Conduite : drainage par tétées fréquentes, massage, expression manuelle ou tire-lait, chaleur avant tétée, froid après, remèdes complémentaires (feuilles de chou, anti-inflammatoires, acupuncture).
• Risque de mastite et baisse de lactation.

8.6 Mastite

• Inflammation du sein, infectieuse (galactophorite) ou non.
• Signes : douleur, chaleur, rougeur triangulaire, fièvre, asthénie.
• Causes : stase lactée, mauvaise vidange, canaux bouchés, mamelon lésé, stress.
• Conduite : vidange régulière, repos, antalgiques, antibiotiques si infection prouvée, poursuite de l’allaitement.

8.7 Abcès du sein

• Complication grave de la mastite, collection purulente.
• Signes : zone dure, rouge, douloureuse, fièvre, confirmation échographique.
• Conduite : ponction écho-guidée, drainage chirurgical si nécessaire, antibiotiques, allaitement possible si pas de contact avec abcès.

8.8 Réflexe d’éjection fort

• Jet lacté trop puissant, fréquent en fin de premier mois.
• Bébé : pleurs, toux, lâcher du sein, avale de l’air, coliques, selles vertes mousseuses.
• Mère : jet puissant, douleurs, écoulement sur sein opposé.
• Conduite : expression manuelle avant tétée, positions allongées ou biological nurturing, pauses pour roter.

9. Ankyloglossie (frein de langue)

9.1 Définition

Anomalie congénitale où le frein lingual est trop court, limitant la mobilité de la langue.

9.2 Conséquences

Peut entraîner retard de prise de poids, reflux, coliques, mauvaise coordination SDR.

9.3 Types d’ankyloglossie

D’autres formes postérieures, non visibles mais gênantes, existent.

9.4 Prise en charge

Évaluation spécialisée (consultation allaitement ou ORL) pouvant conduire à une section du frein.

10. Vers la sortie de maternité et suivi postnatal

• Passage en chambre mère-enfant pour favoriser le lien.
• Possibilité d’Hospitalisation À Domicile (HAD) pour soutien et autonomie.
• Poursuite du tire-lait jusqu’au terme théorique.
• Suivi post-sortie par consultation précoce ou à domicile.
• Soutien parental via encouragements, associations et relais vers lactarium.

11. Points clés à retenir

Cette fiche offre une vue d’ensemble complète et structurée sur l’allaitement maternel, intégrant les connaissances physiologiques, les recommandations, les difficultés courantes et les spécificités du nouveau-né prématuré. Elle constitue un outil précieux pour les professionnels de santé et les étudiants souhaitant approfondir ce sujet fondamental.