Fiche de Révision : Médicaments chez les personnes âgées

Introduction

La prise en charge médicamenteuse des personnes âgées est un enjeu majeur en médecine. Avec l’âge, la physiologie évolue, modifiant la manière dont le corps absorbe, distribue, métabolise et élimine les médicaments. De plus, les personnes âgées ont souvent plusieurs pathologies simultanées (polypathologies) nécessitant la prise de nombreux médicaments, ce qui accroît le risque d'effets indésirables et d’interactions médicamenteuses. Comprendre ces spécificités est essentiel pour assurer une thérapie efficace et sécurisée.

1. Définition et contexte

Pharmacocinétique : étude du devenir d’un médicament dans l’organisme, incluant l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’élimination.

Pharmacodynamie : étude des effets biologiques et des mécanismes d’action d’un médicament sur le corps.

Avec l’âge, la pharmacocinétique et la pharmacodynamie peuvent être altérées, ce qui nécessite une adaptation des traitements.

2. Spécificités pharmacocinétiques chez la personne âgée

2.1 Absorption

• Généralement peu modifiée, mais certains facteurs peuvent influencer la biodisponibilité :
  • Diminution de la sécrétion gastrique (hypochlorhydrie)
  • Modification du flux sanguin intestinal
• Exemple : les médicaments nécessitant un pH gastrique acide (comme l’atorvastatine) peuvent voir leur absorption perturbée.

2.2 Distribution

• Diminution de la masse maigre et de l’eau totale corporelle (~10-15% par décade après 30 ans)
• Augmentation de la masse grasse
• Diminution des protéines plasmatiques (albumine)
  Conséquences :
• Médicaments hydrosolubles (digoxine, lithium) : concentration plasmatique augmente, risque de toxicité.
• Médicaments liposolubles (benzodiazépines, diazépam) : stockage prolongé dans la masse grasse, allongement de la demi-vie.

2.3 Métabolisme

• Diminution de l'activité des enzymes du cytochrome P450, surtout le premier passage hépatique
• Réduction du débit sanguin hépatique
  Impact :
• Augmentation de la concentration plasmatique de certains médicaments (ex : bêta-bloquants, antidépresseurs tricycliques).

2.4 Élimination

• Insuffisance rénale fréquente liée à la baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG)
• Nécessite souvent un ajustement des doses pour les médicaments excrétés par voie rénale (digoxine, lithium, certains antibiotiques comme la gentamicine).

3. Spécificités pharmacodynamiques

• Sensible accrue du système nerveux central (SNC) aux médicaments sédatifs (benzodiazépines), aux neuroleptiques, augmentant le risque d'effets secondaires tels que somnolence, confusion, chutes.
• Diminution de la réserve fonctionnelle des organes, rendant plus vulnérable aux effets hypotenseurs ou dépressifs cardiaques.
• Modification des récepteurs (exemple : diminution de la sensibilité aux β-bloquants, mais augmentation de la sensibilité aux anticoagulants).

4. Polymédication et risques associés

4.1 Qu’est-ce que la polymédication ?

• Prise simultanée de plusieurs médicaments, souvent définie par plus de 5 traitements quotidiens.
• Fréquente chez les personnes âgées en raison des comorbidités (hypertension, diabète, arthrose, troubles psychiatriques…).

4.2 Risques liés à la polymédication

• Interactions médicamenteuses (par exemple, AVK et anti-inflammatoires non stéroïdiens augmentant le risque hémorragique).
• Effets indésirables (somnolence, chutes, troubles cognitifs).
• Non-observance du traitement par complexité ou effets secondaires.

4.3 Outils d’évaluation

• Liste de Beers : liste de médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée.
• Outil STOPP/START : permet d’identifier les médicaments inappropriés à stopper (STOPP) et ceux à commencer si indiqués (START).

5. Adaptation de la prescription

5.1 Évaluation initiale

• Bilan complet (fonction rénale, hépatique, état nutritionnel)
• Analyse des risques et bénéfices de chaque médicament

5.2 Stratégies d’adaptation

• Démarrer à faible dose et titrer lentement ("start low, go slow")
• Préférer des médicaments à demi-vie courte pour limiter le risque d’accumulation
• Surveillance régulière des effets secondaires et de la fonction rénale

5.3 Communication et suivi

• Information du patient et de sa famille sur les effets secondaires possibles
• Vérification de la bonne prise des médicaments (observance)
• Revue régulière du traitement (déprescription si possible)

6. Exemple concret : prescription chez une personne âgée

7. Synthèse

• Le vieillissement modifie la pharmacocinétique (absorption, distribution, métabolisme, élimination) et la pharmacodynamie des médicaments.
• La polymédication est fréquente et accroît les risques d’interactions et d’effets indésirables.
• Une adaptation rigoureuse des doses et une surveillance étroite sont indispensables pour limiter les complications.
• Les outils comme la liste de Beers et le STOPP/START aident à optimiser la prescription.
• À travers une approche centrée sur le patient, il est possible d’améliorer la sécurité et l’efficacité des traitements médicamenteux chez la personne âgée.

8. Diagramme Mermaid: processus décisionnel pour adapter les médicaments chez la personne âgée

[Diagramme]

9. Questions fréquentes

• Pourquoi la surveillance rénale est-elle cruciale ?
  Parce que la majorité des médicaments hydrosolubles sont éliminés par les reins, et la fonction rénale diminue avec l’âge.

• Qu’est-ce que la déprescription ?
  C’est le processus d’arrêt progressif de médicaments non indispensables ou à risque, afin de réduire la charge thérapeutique.

• Comment éviter les chutes liées aux médicaments ?
  Limiter les psychotropes, adapter la dose, surveiller la pression artérielle et informer le patient.

Cette fiche vous permettra d'aborder la thématique des médicaments chez les personnes âgées avec une compréhension claire des enjeux et des adaptations nécessaires.