Fiche de révision : Pharmacologie du système cardiovasculaire (jusqu’à la page 48)

I. Médicaments de l'hypertension artérielle

A) Rappels physiopathologiques

1. Généralités

L'hypertension artérielle (HTA) se définit par une élévation chronique et permanente de la pression artérielle au-delà des valeurs normales, généralement supérieure ou égale à 140/90 mmHg. Elle est un facteur de risque majeur pour les maladies cardiovasculaires, notamment les accidents vasculaires cérébraux (AVC), les infarctus du myocarde, et l'insuffisance cardiaque.

2. Diagnostic

Le diagnostic repose sur la mesure répétée de la pression artérielle, idéalement en consultation et en dehors, par automesure ou par mesure ambulatoire sur 24h. Il est important de distinguer une HTA vraie d'une HTA "blouse blanche" (élévation tensionnelle uniquement en milieu médical).

3. Objectif de la prise en charge

L'objectif principal est de réduire la pression artérielle à des valeurs cibles pour prévenir les complications cardiovasculaires. Le traitement repose sur des modifications du mode de vie et la prise de médicaments antihypertenseurs adaptés en fonction des profils patients.

B) Médicaments de l'hypertension artérielle

1. Médicaments disponibles

Différents médicaments sont utilisés dans la prise en charge de l'HTA, chacun avec un mode d'action spécifique. Les principales classes sont :

• Diurétiques
• Inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (IECA, ARA2)
• Bêtabloquants
• Inhibiteurs calciques
• Autres antihypertenseurs (alphabloquants, antihypertenseurs d'action centrale, minoxidil)

2. Mécanisme d'action des antihypertenseurs

• Diurétiques : Favorisent l'excrétion de sodium et d'eau, réduisant le volume plasmatique et donc la pression artérielle.
• IECA (Inhibiteurs de l'enzyme de conversion) : Bloquent la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, un puissant vasoconstricteur, diminuant ainsi la vasoconstriction et la rétention hydrosodée.
• ARA2 (Antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II) : Bloquent les récepteurs de l'angiotensine II, empêchant son action vasoconstrictrice.
• Bêtabloquants : Réduisent la fréquence cardiaque et la contractilité myocardique, abaissant ainsi la pression artérielle.
• Inhibiteurs calciques : Empêchent l'entrée du calcium dans les cellules musculaires lisses vasculaires, induisant une vasodilatation.
• Autres antihypertenseurs : Agissent par différents mécanismes, notamment en réduisant la résistance vasculaire périphérique (alphabloquants) ou par action centrale.

C) Bon usage

1. Recommandation

• Le traitement doit être adapté selon l'âge, la sévérité de l'HTA, les comorbidités, et la tolérance aux médicaments.
• La monothérapie est privilégiée en cas d'HTA légère.
• Une association de médicaments est souvent nécessaire pour atteindre les objectifs tensionnels.
• L'éducation du patient est essentielle pour la bonne observance.

2. HTA et observance

L'observance thérapeutique est un enjeu crucial. L'absence de symptômes dans l'HTA peut limiter l'adhésion au traitement. Il est important de rappeler les risques liés à une HTA non contrôlée pour encourager la compliance.

II. Les médicaments de l'insuffisance coronaire

A) Rappels physiopathologiques

1. Généralités

L'insuffisance coronaire regroupe les pathologies liées à une diminution de l'apport sanguin au muscle cardiaque, essentiellement due à une artérite coronarienne. Elle se manifeste par des douleurs thoraciques (angor) ou des syndromes coronaires aigus.

2. Épidémiologie

Les maladies coronariennes représentent une cause majeure de morbidité et mortalité dans les pays développés.

3. Angor stable

L'angor stable est caractérisé par des douleurs thoraciques déclenchées par l'effort et soulagées au repos, dues à un déséquilibre transitoire entre les besoins en oxygène du myocarde et son apport.

4. Syndrome coronaire aigu (SCA)

Regroupe l'infarctus du myocarde (IDM) avec ou sans sus-décalage du segment ST, et l'angor instable. Ces situations nécessitent une prise en charge urgente.

5. Risque cardiovasculaire

Le risque est évalué en fonction de plusieurs facteurs : hypertension, diabète, dyslipidémie, tabac, antécédents familiaux.

B) Médicaments disponibles

1. Les médicaments anti-ischémiques

Ils agissent pour améliorer l'apport en oxygène du myocarde ou réduire ses besoins :

• Dérivés nitrés (nitroglycérine)
• Bêtabloquants
• Inhibiteurs calciques
• Autres agents spécifiques comme l'ivabradine, la nicorandil

III. Les médicaments de l'insuffisance cardiaque

A) Rappels physiopathologiques

8. Généralités

L'insuffisance cardiaque (IC) est une incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant pour les besoins métaboliques de l'organisme.

9. Mécanisme

Elle résulte d'une atteinte systolique ou diastolique du ventricule gauche, souvent secondaire à une maladie coronarienne ou une hypertension chronique.

10. Épidémiologie

L'IC est une pathologie fréquente, particulièrement chez les sujets âgés, avec un pronostic réservé.

11. Prise en charge

Elle repose sur la correction des facteurs de risque, un traitement médicamenteux et parfois des interventions chirurgicales.

B) Médicaments disponibles

12. Médicaments de l'IC aiguë

• Diurétiques de l'anse pour réduire la surcharge volémique
• Vasodilatateurs pour diminuer la postcharge

13. Médicaments de l'IC chronique

• Inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone
• Bêtabloquants
• Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes

C) Bon usage

14. Correction des facteurs de risques

Arrêt du tabac, contrôle de la pression artérielle, régulation du poids.

15. IC chronique FE préservée

La fraction d'éjection (FE) préservée nécessite une prise en charge spécifique, souvent plus ciblée sur les comorbidités.

16. IC chronique FE [Formule]

Les médicaments réduisent la mortalité et améliorent la qualité de vie.

IV. Les médicaments anti-arythmiques

A) Généralités

17. Rappels électrophysiologiques

Le rythme cardiaque est contrôlé par des potentiels d'action générés par des flux ioniques (Na⁺, Ca²⁺, K⁺) à travers les membranes cellulaires.

18. Potentiel d'action

Il comprend plusieurs phases :

• Phase 0 : dépolarisation rapide (entrée Na⁺)
• Phase 1 : repolarisation initiale
• Phase 2 : plateau (entrée Ca²⁺)
• Phase 3 : repolarisation finale (sortie K⁺)
• Phase 4 : potentiel de repos

19. Généralités sur les anti-arythmiques

Ces médicaments agissent en modifiant le potentiel d'action, soit en ralentissant la conduction, soit en allongeant la période réfractaire.

20. Les classes pharmacologiques

• Classe I : bloqueurs des canaux sodium
• Classe II : bêtabloquants
• Classe III : bloqueurs des canaux potassiques
• Classe IV : inhibiteurs calciques

B) Anti-arythmiques de classe I

21. Caractéristiques

Blocage des canaux sodium, ralentissant la dépolarisation.

22. Mécanisme d'action

Réduction de la vitesse de conduction dans le tissu myocardique.

23. Indications / contre-indications

Utilisés dans les tachycardies ventriculaires et certaines fibrillations auriculaires.

24. Principaux effets indésirables

Arythmies proarythmogènes, troubles neurologiques.

C) Anti-arythmiques de classe II

25. Caractéristiques

Bêtabloquants diminuant l'activité sympathique.

26. Mécanisme d'action

Réduction de la fréquence cardiaque et de la conduction nodale.

27. Indications

Fibrillations auriculaires, prévention des récidives d'arythmies.

D) Anti-arythmiques de classe III

28. Caractéristiques

Bloqueurs des canaux potassiques.

29. Mécanisme d'action

Allongement de la période réfractaire.

30. Indications

Tachycardies ventriculaires, fibrillation auriculaire.

31. Contre-indications

Certaines pathologies cardiaques, risque de torsades de pointes.

E) Anti-arythmiques de classe IV

8. Caractéristiques

Inhibiteurs calciques.

9. Mécanisme d'action

Blocage des canaux calciques lents, ralentissant la conduction nodale.

F) Autres anti-arythmiques

10. Digitaliques

Agissent par augmentation du tonus vagal.

11. Autres

Divers mécanismes selon les molécules.

G) Bon usage

12. Règles de prescription

Surveillance étroite du rythme, adaptation selon la tolérance.

13. Fibrillation auriculaire

Traitement adapté selon le contrôle du rythme ou de la fréquence.

V. Médicaments du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

A) Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IECA)

14. Généralités

Les IECA bloquent la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II, entraînant vasodilatation et réduction de la sécrétion d'aldostérone.

15. Indications / contre-indications

HTA, insuffisance cardiaque, néphropathie diabétique.

16. Effets indésirables

Toux sèche, hyperkaliémie, angio-œdème.

17. Interactions médicamenteuses / précautions d'emploi

Attention aux diurétiques épargneurs de potassium, surveillance rénale.

B) Antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA2)

18. Généralités

Bloqueurs spécifiques des récepteurs AT1 de l'angiotensine II.

19. Indications / contre-indications

Similaires aux IECA, alternative en cas d'intolérance.

20. Effets indésirables

Moins de toux, mais risque d'hyperkaliémie.

21. Association valsartan / sacubitril

Association utilisée dans l'insuffisance cardiaque pour potentialiser l'effet vasodilatateur.

C) Inhibiteurs de la rénine

22. Mécanisme d'action

Blocage de la rénine, enzyme responsable de la conversion de l'angiotensinogène en angiotensine I.

D) Bon usage

Prise en compte des contre-indications, surveillance de la fonction rénale.

VI. Les diurétiques

A) Introduction

23. Généralités

Les diurétiques augmentent l'élimination urinaire de sodium et d'eau, diminuant le volume sanguin et donc la pression artérielle.

24. Sites d'action des diurétiques

• Anse de Henle
• Tubule distal
• Tubule collecteur

B) Diurétiques de l'anse

25. Généralités

Puissants diurétiques, agissant sur l'anse de Henle.

26. Mécanisme d'action

Inhibition du co-transport sodium-potassium-chlorure.

27. Indications

Œdèmes liés à l'insuffisance cardiaque, HTA résistante.

28. Précautions d'emploi

Surveillance de la kaliémie, fonction rénale.

29. Effets indésirables

Hypokaliémie, déshydratation.

30. Interactions médicamenteuses

Attention avec les autres médicaments hypokaliémiants.

C) Diurétiques thiazidiques

31. Généralités

Moins puissants que les diurétiques de l'anse, action au niveau du tubule distal.

32. Mécanisme d'action

Inhibition du co-transport sodium-chlorure.

33. Indications

HTA, œdèmes légers.

34. Précautions d'emploi et effets indésirables

Hypokaliémie, hyperuricémie.

35. Interactions médicamenteuses

Attention aux médicaments pouvant augmenter le risque d'hyperuricémie.

D) Diurétiques distaux

36. Généralités

Agissent sur le tubule collecteur, souvent épargneurs de potassium.

37. Mécanisme d'action

Blocage des canaux sodiques ou antagonisme de l'aldostérone.

38. Indications / précautions d'emploi

Utilisés en association pour limiter l'hypokaliémie.

E) Autres diurétiques

39. Diurétiques osmotiques

Favorisent l'élimination de l'eau par osmose.

40. Diurétiques inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

Agissent sur le tubule proximal en inhibant l'anhydrase carbonique.

F) Bon usage

Équilibrage électrolytique, adaptation selon la fonction rénale.

VII. Les inhibiteurs calciques

A) Les mécanismes d'action

Bloqueurs des canaux calciques de type L, ils réduisent l'entrée du calcium dans les cellules musculaires lisses vasculaires et myocardiques, entraînant vasodilatation et diminution de la contractilité.

B) Indications / contre-indications

HTA, angor, certaines arythmies.

C) Précautions d'emploi / interactions médicamenteuses

Attention en cas d'insuffisance cardiaque, surveillance des effets hypotenseurs.

D) Effets indésirables

Œdèmes périphériques, céphalées, bouffées de chaleur.

VIII. Les bêtabloquants

A) Mécanisme d'action

Antagonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, réduisant la fréquence cardiaque, la contractilité, et donc la demande en oxygène du myocarde.

B) Indications / contre-indications

HTA, insuffisance cardiaque, angor, certaines arythmies.

C) Précautions d'emploi

Surveillance en cas d'asthme, diabète.

D) Effets indésirables et interactions médicamenteuses

Bradycardie, fatigue, hypoglycémie masquée.

E) Bon usage

Adaptation posologique progressive, éducation du patient.

IX. Les autres antihypertenseurs

A) Antihypertenseurs d'action centrale

Agissent au niveau du système nerveux central pour diminuer le tonus sympathique.

B) Alphabloquants

Bloqueurs des récepteurs alpha-adrénergiques, provoquant une vasodilatation.

C) Minoxidil

Vasodilatateur puissant utilisé en dernier recours.

X. Les dérivés nitrés

A) Généralités

Médicaments vasodilatateurs utilisés principalement dans l'angor.

B) Mécanisme d'action

Libération de monoxyde d'azote (NO) induisant une relaxation des muscles lisses vasculaires.

C) Indications

Angor stable, insuffisance cardiaque.

D) Contre-indications / interactions médicamenteuses

Hypotension sévère, association contre-indiquée avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5.

E) Effets indésirables

Céphalées, hypotension, tachycardie réflexe.

XI. Les autres médicaments anti-ischémiques

A) Ivabradine

12. Mécanisme d'action

Inhibition du courant If dans le nœud sinusal, réduisant la fréquence cardiaque sans effet inotrope négatif.

13. Indications

Angor stable, insuffisance cardiaque.

14. Contre-indications et effets indésirables

Bradycardie, troubles visuels.

15. Interactions médicamenteuses

Association prudente avec d'autres bradycardisants.

B) Nicorandil

1. Mécanisme d'action

Vasodilatateur combinant l'ouverture des canaux potassiques et la libération de NO.

2. Indications

Angor stable.

3. Contre-indications

Hypotension sévère, choc cardiogénique.

4. Effets indésirables

Céphalées, vertiges.

C) Mosidomine

D) Trimétazidine