Recueil de données
Repérer, hiérarchiser et transmettre les informations utiles à la prise en charge infirmière.
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Définir le recueil de données
Le recueil de données est la première étape du raisonnement infirmier.
- Il rassemble des informations fiables et utiles.
- Il aide à connaître la personne soignée.
- Il repère besoins, risques et problèmes de santé.
Pensez au GPS du soin : on observe, on s’oriente, puis on agit.
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Sources du dossier
| Source | Apport |
|---|---|
| Dossier de soins | Données tracées, évolutions, transmissions. |
| Dossier médical | Diagnostic, examens, antécédents, prescriptions. |
| Documents associés | Comptes rendus et bilans utiles. |
| Équipe soignante | Informations orales et écrites complémentaires. |
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Données à recueillir
- Données administratives et sociales.
- Antécédents médicaux et chirurgicaux.
À rechercher activement
- Autonomie.
- Habitudes de vie.
- Plaintes exprimées.
À ne pas oublier
- Contexte social.
- Antécédents.
- Traitements en cours.
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Observer et vérifier
- 1
Observer la personne et son environnement.
- 2
Croiser les sources disponibles.
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Prioriser et transmettre
Une personne signale une douleur nouvelle, présente une autonomie habituellement conservée et un dossier avec antécédents opératoires.
- La douleur est une donnée évolutive et prioritaire.
- L’autonomie stable reste une donnée à surveiller.
- Les antécédents opératoires éclairent le contexte.
- La transmission doit signaler le changement rapidement.
La priorité va à la douleur nouvelle, car elle concerne la sécurité et l’adaptation immédiate des soins.
Transmissions écrites
- Datées.
- Traçables.
- Claires et ciblées.
- Conservent l’information.
Transmissions orales
- Brèves.
- Ciblées.
- Complètent l’écrit.
- Alertent sur l’urgence.
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S’entraîner
- Citer trois sources de données utiles.
- Donner deux informations sur l’autonomie.
- Expliquer pourquoi hiérarchiser les données.
- Recueillir, vérifier, hiérarchiser, transmettre.
- Le dossier complète l’entretien et l’observation.